Bekreftelse på fartstid

Fyll inn detaljer om fartstiden og signer elektronisk.

Deltaker

Navn *

E-post

Fødselsdato *

Stilling om bord *

Fartøy / Rederi

Rederi *

Fartøy *

Kallesignal *

Fartøystype, lengde, bruttotonnasje og motoreffekt (hvis ikke registrert)

Tjenesteperioder

Fra *

Til *

Arbeidstid

Type arbeidstid

Totalt antall timerGjennomsnitt pr. dag

Totalt antall arbeidstimer *

Sted og dato

Sted

Dato

Kontaktperson (rederi)

Navn *

Stilling

E-post

Telefon

Signatur (rederi)

Signer i feltet under for å bekrefte opplysningene.

Signer her

Jeg bekrefter på vegne av rederiet at opplysningene ovenfor er korrekte.